천원의 행복 약관-

상호부조사업 천원의 행복 약관

재정 2016. 01. 01

개정 2018. 11. 29

개정 2021. 04. 01

개정 2023. 01. 01

개정 2026. 04. 01

제1장 전문

제1조(전문) 전국주민협동연합회(이하‘연합회’)사회적협동조합우리함께)는 협동조합 정신과 정관에 따라 조합원의 복리 증진과 생활 안전망 공동체 구축의 목적으로 의료 실비 상호부조사업 ‘천원의 행복’을 시행한다.

‘천원의 행복’은 가입비 일만원(비조합원은 이만원)과 월 천원, 일 년에 만 이천원(개정)2023. 1.  01으로 전국주민협동연합회(사회적협동조합우리함께) 조합원들의 본인부담의료비를 상호부조 함으로써 의료생활의 안전망을 구축하는 사업이자 운동이다. 연속가입으로 자동갱신으로 계약되는(개정)2023. 1.  01 의료상호부조 천원의 행복 사업은 양 한방의 본인 부담 치료비에 대하여 계약 때 정한 한도액을 보장한다. 이를 위해 최소한의 약관을 제정하여 상호부조 사업의 공평성과 투명성을 유지하고자 한다.

제2장 목적

제2조(목적) 의료실비 상호부조는 전국의 전국주민협동연합회(사회적협동조합우리함께) 조합원의 질병 또는 상해로 인한 의료 실비를 정해진 한도 내에서 보장하는 것을 목적으로 한다.

제3조(용어정의) 이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 <붙임1>과 같다.

제4조 (보장 기간)

①상호부조의 보장은 연중가능하다.(개정)2023. 1.  01

②년 중 가입은 가능하나 당해 가입자의 보장 기간도 가입일로부터 그해 12월 31일까지다. 단, 년 중 가입자는 가입 월에 상호부조료를 월 계산하여 당해 연도 상호부조료를 가입 날짜와 관계없이 연합회에 선납입하여야 한다.

천원의 행복 상품안내서-

제3장 보장 사항

제5조(보장내용) 의료실비 상호부조는 계약 기간 중 계약 조합원의 질병 또는 상해, 본인 사망 시 상조(이하‘상호부조 사고’라 한다)를 아래의 조건에 따라 보상한다.

①계약 조합원의 상호부조 사고로 발생하는 본인 부담 의료비 중 의료수급자이면 5만원, 비수급자이면 10만 원을 초과하는 금액을 최고 50만 원까지 실비 보상하며, 본인 사망 시 상조비 30만 원을 보장한다. (2021. 4.  01)

단 최소 상호부조금 5만 원 10만 원은 공제하지 않고 지급한다.

②최초 가입자는 상호부조료 납부가 이루어진 날(상호부조료 납부가 상호부조 개시일보다 먼저 이루어지면 상호부조 개시 일)을 포함하여 30일이 지난 다음 날부터 발생한 상호부조 사고에만 보상한다.

③보장 기간에 발생한 질병과 상해는 한 영역만 보장합니다.

④하나의 상호부조 사고로 2회 이상 입원하거나 통원 치료를 받으면 그 의료 실비를 모두 합산하여 1회로 본다.

⑤이미 앓고 있는 질병(과거 질병)이나 상해는 보상하지 않고 이로 인한 합병증 치료비는 보장한다. 단 과거 질병으로 인한 합병증일 경우 이전 병원기록을 첨부하여야 한다.

⑥상호부조금은 보장 기간에 신청하여야 한다. 단, 보장 기간에 상호부조 사고가 발생하였으나 당해 상호부조 사고 이후에 제22조(중대사유로 인한 해지) 제1항에 해당하지 아니하는 사유로 계약 조합원 자격을 잃은 때에는 사고일로부터 180일 이내에 상호부조금을 신청할 수 있다.

제4장 지급심사위원회

제6조(지급심사위원회의 설치) 의료 실비 상호부조는 공정하고 객관적인 상호부조금 산정을 기하고 건전한 재정 운영을 도모하기 위해 아래와 같이 지급심사위원회를 설치한다.

①지역 지급 심사위원회 업무 : 상호부조금의 신청 접수, 약관 규정에 따른 면/부책 판단을 하며 상호부조금의 지급심의, 상호부조금 신청서를 연합회에 제출한다.

② 지역 지급 심사위원회는 지역 조합의 이사장, 재무 이사, 실무책임자 등 총 3인으로 구성한다.

③연합회 지급심사위원회는 천원의 공제위원장, 상임이사(개정),2023. 1.  01 지역위원 2인, 사무국장으로 구성한다.

④연합회 지급심사위원회 업무 : 지역 지급심사위원회 서류검토, 확인, 상호부조금 산정 및 지급 결정. 상호부조금 관리 등을 한다.

제5장 상호부조에서 보상하지 아니하는 사항

제7조(보상하지 아니하는 사항) 상호부조에서 보상하지 아니하는 사항은 다음과 같다.

① 계약 조합원이 고의로 자신을 해친 경우. 단 계약 조합원이 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명되면 보상함.

② 타인이 상해를 가해 타인이 가입한 배상책임 보험 또는 공제에서 보험금(또는 상호부조금)을 받아 치료할 수 있는 경우

③ 이미 앓고 있는 질병(과거 질병)이나 상해 경우

④ 전쟁, 외국의 무력 행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 전염병의 경우

⑤ 건강검진, 예방접종 비용

⑥ 치과 치료비용

⑦ 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sing), 보조기 등 신체 보조기구의 구매 및 대체비용 (다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 보상한다.)

⑧ 외모 개선 목적으로 발생한 의료비로서 다음에 드는 비용

가. 쌍꺼풀수술(이중 검수 술), 코 성형수술(융비술), 유방 확대·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등의 경우

나. 사시 교정, 안 와 격리 증의 교정 등 시각계 수술로서 시력 개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술 경우

다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술

라. 외모 개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 외 외모 개선 목적의 치료로서 건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

⑨진료 및 치료와 무관한 여러 비용(TV 시청료, 전화료, 제 증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사 비용

⑩자동차보험/항공보험/선박보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인 부담 의료비는 제5조(보장내용)에 따라 보상한다.

⑪ 한약재 등 보신용 투약 비용

⑫ 상호부조료를 낸 날(상호부조 개시일)을 포함하여 30일 지나기 이전에 발생한 사고. 따라서 제3조에서 정한 상호부조 개시일 이전의 사고를 포함하여 이 기간에 입은 신체장애 또는 진단 확정된 질병에 대해서는 보상하지 않는다.

⑬계약 전에 이미 질병이 있거나 상해 당한 사람은 그 질병이나 상해로 보상받을 수 없다.

⑭선택진료 이외 입원료(2인실, 특실 등)

제6장 상호부조금의 지급

제8조(상호부조금 지급 사유의 통지) 계약 조합원은 상호부조금의 지급 사유가 발생하면 그 사실을 (개별 주민협동회)에 알려야 한다. 개별 조합은 심사 결과를 연합회 지급 심사위원회에 통지해야 한다.

제9조(상호부조금의 청구)

①계약 조합원은 상호부조금 청구 시 다음의 서류를 제출하여야 한다.

1) 청구서 (연합회 소정 양식)

2) 제 증명서 〔(진료비계산서, 진료비 세부 명세서, 진단서, 초진 기록철( 병원에서 요청하는 검사에 의한 소견 명기), 입원 치료 확인서, 의사처방 전(처방 조제비) 등〕 및 납부 증빙 서류(영수증)

3) 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부 기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)과 조합원 가입증명서

4) 상호부조금 수령에 필요한 통장 사본

②제1항 제2호의 제 증명서 및 의료비 지출 증빙 서류는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원, 약사법 제2조에서 정한 국내의 약국에서 발급한 것이어야 한다.

제10조(상호부조금의 지급 절차)

①연합회는 제9조(공제금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날로부터 15일 이내에 연합회(중앙) 지급심사위원회에서 최종결정 후 상호부조금을 지급한다. 연합회는 지급심사 결과를 지역 조합과 계약 조합원에게 휴대전화 문자제메세지 또는 전자우편으로 15일 내 보낸다.

②연합회가 상호부조금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 상호부조금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 상호부조금 가지급제도(연합회가 정하는 상호부조금의 50% 이내를 지급)에 대하여 계약 조합원 또는 그 가족 중 1인에게 통지한다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제9조(상호부조금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날로부터 90일 이내에서 정한다.   1) 소송제기   2) 분쟁조정 신청

3) 수사기관의 조사 4) 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

③연합회는 제1항의 규정에서 정한 지급기일 내에 상호부조금을 지급하지 않았을 때(제2항 지급 예정일을 통지한 경우를 포함)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 한국은행 기준금리 이율로 계산한 금액을 상호부조금에 더하여 지급한다. 그러나 조합원 또는 가족의 책임 있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당 기간에 대한 이자를 더하여 지급하지 않는다.

제11조(후견인의 지정) 계약 조합원이 일반은행에 신용거래가 어려울 때 가족 1명 및 계약 조합원이 지정한 후견인으로 지정하여야 한다.

제7장 지급 거절

제12조 (사기에 의한 계약) 계약 조합원이 타인을 통하여 약물 사용을 수단으로 진단 절차를 통과하거나 진단서 위·변조 등 사기로 상호부조금을 받으려 했음을 공제연합회가 증명할 때는 상호부조금 지급을 거절할 수 있다. 만약 이와 같은 사기 수단에 의해 상호부조금이 이미 지급되었으면 연합회는 당해 상호부조금을 회수한다.

제8장 상호부조 계약의 성립과 유지

제13조 (상호부조 계약의 성립)

①상호부조 계약은 ‘천원의 행복’ 상호부조 사업에 동의하는 연합회 소속 회원 조합 가입자가 연합회에 소정의 가입서류를 작성·제출(이하‘청약’이라 한다)하고 상호부조료를 냄으로써 성립한다.

②연합회는 조합원의 자격, 병력, 과거 질병 등을 검토하여 가입에 적합하지 않다고 판단될 때는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(일부 보장 제외, 보장한도 축소 등)을 붙여 승낙할 수 있다.

③연합회는 계약의 청약을 받고 상호부조료를 받은 즉시 상호부조 증서를 내주어야 한다.

④연합회는 초회 상호부조료를 받았음에도 불구하고 승낙을 거절하면 거절통지와 함께 이미 납부받은 상호부조료 금액을 반환한다.

⑤ 상호부조 ‘천원의 행복’을 탈퇴한 조합원은 재 가입 시 최초 가입자로 본다.

(제3장 2항 적용 - 최초 가입자. 30일 공제)

제14조(청약의 철회) 조합원은 청약한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있다

제15조(약관교부 및 설명의무)

① 지역 조합은 조합원에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 바로 약관 및 계약 조합원 보관용 청약서를 내주어야 한다. 단, 약관교부 및 설명의무는 다음과 같은 방법으로 대체될 수 있다.

1) 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 요약(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약 조합원이 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에는 해당 약관을 교부하고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 본다.

2) 전화를 이용하여 청약내용, 상호부조료 납부, 상호부조 기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문하고 확인(또는 설명)하는 방법. 이 경우 계약 조합원의 답변과 확인 내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 본다.

② 연합회는 상호부조 계약을 체결할 때 계약 조합원이 청약서에 자필서명〔날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 같은 법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명을 포함합니다〕을 하지 않은 때에는 청약일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있다.

③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서로 만든 확인서를 계약 조합원에게 드림으로써 계약 조합원 보관용 청약서를 전달한 것으로 본다.

1) 계약 조합원, 피공제자, 상호부조 수익자가 같은 경우

2) 계약 조합원과 피공제자가 같고, 상호부조 수익자가 계약 조합원의 법정상속인인 경우

제16조 (계약 내용의 변경 등) 계약 조합원은 연합회의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있다. 이 경우 연합회는 그 승낙을 서면 등으로 알리거나 상호부조 증서의 뒷면에 기재하여야 한다.

1. 상호부조료 납부 시기, 납입방법 및 납부 기간

2. 후견인의 변경

제17조(계약의 소멸) 계약 조합원이 개별 주민협동회 조합원의 자격을 잃거나 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 공제금 지급 사유가 더는 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그때부터 효력을 잃는다.

제9장 상호부조료 납부

제18조(보장개시)

① 연합회는 계약의 청약을 승낙하고 초회 상호부조료를 받은 때부터 이 약관의 제3장에서 정한 보장을 개시한다. 단, 계약 조합원의 책임 있는 사유로 계약이 해지 또는 취소되면 그러하지 아니한다.

② 연합회는 청약과 함께 선납 상호부조료를 받고 청약을 승낙하기 전에 상호부조금 지급 사유가 발생하였을 때도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 한다.

제19조(상호부조료 납부)

① 계약 조합원은 약정한 매년의 납부 계약일에 년 상호부조금을 선 납부하여야 한다. 만약 계약 조합원이 납부 계약일까지 상호부조료를 내지 못한 때에는 계약일로부터 20일이 지나는 날까지를 부활(효력회복)이 가능한 유예기간으로 정한다. 그러나 연합회는 그 유예기간에 발생한 공제사고를 보상하지 아니한다. (이를 ‘실효’라 한다)

② 연합회는 년 상호부조료 납부를 확인한 때에는 소정의 영수증을 내준다. 단, 계약 조합원이 금융사(우체국을 포함합니다)를 통하여 상호부조료를 내면 그 금융사가 발행한 증빙 서류로 영수증을 대신할 수 있다.

③ 제1항에서 정한 유예기간이 지난 때까지 년 상호부조료가 납부되지 않았을 때는 당해 계약이 해지된 것으로 보며, 당해 계약 조합원이 유예기간 이후에 년 상호부조료을 내면 이를 새로운 청약으로 간주한다. 이때에는 제13조(상호부조 계약의 성립)에서 정한 청약 절차를 새로이 밟아야 하며, 새로운 계약의 보장조건은 제4조(보장내용) 및 제5조(보상하지 아니하는 손해)에 따른다.

제20조(상호부조료의 납부 연체로 인한 효력 정지와 부활(효력회복)

① 제18조(상호부조료의 납부)에서 정한 년 상호부조료가 연체되어 효력이 정지되면 계약 조합원이 납부일(연체 시작일)로부터 20일 이내에 연체된 월 상호부조료를 내면 그 즉시 당해 계약의 효력이 자동으로 회복한 것으로 본다.

② 제1항에 따라 해지 계약을 부활(효력회복)할 때는 제12조(사기에 의한 계약), 제13조(상호부조 계약의 성립) 및 제18조(보장개시), 제19조(상호부조료의 납부)를 준용한다.

제10장 계약의 해지

제21조(임의해지) 계약 조합원은 보장 기간이 종료되기 전에 언제든지 본인의 계약을 해지할 수 있습니다.

제22조(중대사유로 인한 해지)

①연합회는 아래와 같은 사실이 확인되면 확인일로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있다.

1) 계약 조합원이 상호부조금을 지급하게 할 목적으로 고의로 상호부조 사고를 발생시킨 경우

2) 상호부조금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 상호부조금 지급 사유가 발생하면 상호부조금 지급에 영향을 미치지 않는다.

②연합회는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우, 그 사유를 계약 조합원에게 통지해야 한다.

③중도 탈퇴 시 해당하는 달을 포함하여 3개월 상호부조료 공제 후 반환한다.

제23조(연합회의 해체와 해지)

① 연합회가 해산했을 때는 연합회가 보유한 모든 상호부조 계약은 그 효력을 잃는다. 단, 연합회는 해산일 30일 이전에 상호부조 계약의 효력이 상실되는 정확한 날짜와 이미 접수된 공제사고에 대한 처리 절차를 계약 조합원에게 공지하여야 한다. 이때 당해 공지는 서면, 전화, 메일, 모사전송, 문자메시지 등을 통해 계약 조합원에게 개별적으로 전달하거나 계약 조합원 대다수가 모일 수 있는 물리적 장소 또는 인터넷 홈페이지 등에 7일 이상 게시하여야 한다.

② 제1항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃을 때 연합회는 보유한 순자산을 처분하여 지역 조합에 균등하게 분배한다.

제11장 분쟁의 조정 등

제24조(분쟁의 조정) 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자 또는 지역 지급심사위원회는 연합회 지급심사위원회 회의에 이의를 신청할 수 있다.

제25조(약관의 해석)

① 연합회는 조합원의 처지에서 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약 조합원에 따라 다르게 해석하지 않는다.

② 연합회는 약관의 뜻이 명백하지 않으면 계약 조합원에게 유리하게 해석한다.

제26조(개인정보보호)

① 연합회는 이 상호부조 사업과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 상호부조금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에서 정한 경우를 제외하고 계약 조합원의 동의 없이 수집, 이용, 조회 또는 제3자에게 제공하지 않는다.

② 연합회는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 한다.

제27조(준거법) 이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따른다.

제28조(관할법원) 이 상호부조 계약에 대한 소송 및 민사조정은 계약 조합원의 주소지를 담당하는 법원으로 한다. 다만, 연합회와 계약 조합원이 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있다.

제29조(지급보장) 연합회는 상호부조 사업의 파산 등으로 인하여 상호부조금 등을 지급하지 못하면 전국주민 협동연합회의 이사회에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장한다.

부칙

본 약관은 사업 기간에 적용되는 것이며 이후 전국주민 협동연합회의 이사회를 통하여 사업이 수정될 수 있다.

용 어	정 의
계 약	‘천원의 행복’에 가입하고 상호부조료를 납입후 증서발급 함으로 성립
상호부조료	‘천원의 행복’ 가입조합원이 부담하는 년 만 이천원
상호부조금	‘천원의 행복’ 위원회에서 약관에 의해 지급한 금액
후견	금융거래가 어려운 조합원의 금융거래를 돕는 사람
본인부담금	치료비 중 건강보험료를 제외한 본인이 부담해야 하는 금액
의료비	치료비, 진찰비 약재비 등을 말함
피공제자	조합원중 치료를 받고 상호부조금을 청구할 자격이 있는 조합원
계약 조합원	‘천원의 행복’에 가입한 조합원
한도액	의료비 중 본인이 부담해야할 돈 중 30만원 내의 금액
보장기간	1년을 기준으로 1월1일에서 12월31일임
보장	질병, 상해로 인한 본인 부담 의료비
표준이율	당해연도 평균 한국은행 이자율
동일 상해	장기간 치료를 해야하는 상해 - 약관에 없는 용어
동일 질환	장기간 치료를 요하는 질병 - 약관에 없는 용어
의료기관	의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분됨
약국	약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외
병원	국민건강보험법 제42조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산원은 제외)
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
입원의 정의 중 이와 동등하다고 인정되는 의료기관	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것

<붙임1> 용어의 정의

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